| 聘請: | | [____________________________________________________] |
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| 預產期: | | __________年 /______ 月 /______日 | | |
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| 服務地區: | | □ 香港 □ 九龍 □ 新界 | 分區:___________ |
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| 服務時間: | | □ 24小時 □ 12小時 □ 10小時 | | |
| | | □ 8小時 □ 6小時 □ 4小時 | | |
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| 懷孕 / 次數: | | □ 單胞胎 □ 雙胞胎 □ 第一胎 | | |
| | | □ 第二胎 □ 第三胎 □ 三胎以上 | | |
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| 聘請陪月經驗: | | □ 1至5次 □ 5至10次 | | |
| | | □ 10至20次 □ 20次以上 | | |
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| 要求語言: | | □ 中文 □ 普通話 □ 英文 | | |
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| 姓名: | | [____________________________________________________] |
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| 電話 / WhatsApp: | | [____________________________________________________] |
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| 電郵: | | [____________________________________________________] |
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| 服務特別要求: | | [____________________________________________________] |
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